L'intervento sul GAP in un Ser.T. di Milano

L'intervento sul GAP in un Ser.T. di Milano.

Autori: C.Stellato*, D. Micheli**, G. Zita***, E.Cozzolino****

* Medico Responsabile Struttura Semplice Ser.T. Via Boifava – Milano

** Educatore Professionale Ser.T. Via Boifava – Milano

*** Medico Psichiatra Ser.T: Via delle Forze Armate – Milano

*** Direttore Ser.T. 1 Asl di Milano

 

Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una crescente richiesta d’intervento da parte di pazienti con un problema di gioco d’azzardo patologico (GAP) nei SerT milanesi.

A seguito di una modifica organizzativa della nostra Azienda che  ha richiesto una specializzazione delle sedi, dal 2008 la sede di v. Boifava si occupa di GAP e di abuso/dipendenza da sostanze diverse dagli oppiacei. L’ambulatorio di somministrazione dei farmaci agonisti è stato spostato in un’altra sede ed è stata costituita una specifica èquipe che si occupa dei giocatori.

Si è scelto quindi di favorire l’accesso al Servizio di questa tipologia di utenti senza effettuare alcun tipo di pre-selezione e, dopo una valutazione multimodale, di proporre un trattamento di media durata (6-9 mesi) , centrato sul sintomo, finalizzato al raggiungimento di obiettivi possibili, specifici e adeguati alla durata stessa del trattamento, sia per favorirne la compliance sia per utilizzare in modo razionale le risorse.

Con tali criteri il trend delle prese in carico ha evidenziato un aumento del 400% nel secondo anno rispetto al primo e del 100% nel terzo anno rispetto al secondo.

Materiali e metodi: sono stati presi in considerazione i casi seguiti dal 2007 fino al 31/7/10.

La valutazione multidisciplinare viene effettuata attraverso colloqui clinici con il medico, lo psichiatra e lo psicologo e  l’esecuzione di tests (SCL-90, Tas-20, PBI, SOGS, SLUGS, Cage); viene anche indagata la situazione sociale soprattutto nei versanti economici, lavorativi, legali e debitori.

L’équipe che prende in carico il paziente prevede sempre le figure del medico, dello psicologo e dell’educatore; in funzione delle specificità del caso, ai pazienti vengono proposti diversi tipi di trattamento: psicologici (psicoterapia secondo vari orientamenti, consultazioni individuali e/o familiari), farmacologici (per il controllo dell’ansia, depressione, impulsività, craving), motivazionali, psicoeducativi; sono previste delle valutazioni intermedie a 3, 6 mesi e alla conclusione del trattamento con SCL-90, SOGS e VGF.

I pazienti vengono dimessi al raggiungimento e consolidamento degli obiettivi concordati o, comunque, quando gli obiettivi raggiunti appaiono essere il massimo risultato acquisibile in quel momento.

Per facilitare la raccolta dei dati è stato creato uno specifico strumento di lavoro (scheda GAP) in cui vengono sintetizzati alcuni dati salienti distinti in: dati demografici d’ingresso, condizione socio-relazionale ed economico-debitoria e sintesi della valutazione psicologica, medica, psichiatrica con valutazione della gravità ( criteri del DSM-IV, SOGS, classi di Blaszynsky) e degli esiti. Questo strumento è stato successivamente informatizzato ed inserito in uno specifico database per una raccolta e analisi più agevole dei dati.

Risultati: sono stati seguiti 38 pz, di cui 30 maschi (79%) con un’età media di 45 anni (le donne presentano un’età media più alta: 53 anni) in accordo con la letteratura.
Molti pz. (48%) hanno un basso reddito (categorie 1 e 2 di Hollingshead) e il 61 % del totale ha giocato fino a 1000 euro in un solo giorno. Nel 68% dei casi il gioco prevalente è quello delle slot- machine, tipo di gioco facilmente reperibile, alla portata di tutti.

All’anamnesi risulta che la media di anni di gioco percepito come non problematico è di 9,7 (fase di Custer 3 o 4) e che la media di giorni di astinenza riferiti all’accoglienza è di 27 (o perché non hanno più soldi disponibili oppure perché hanno già raggiunto una sufficiente motivazione che li ha portati a controllarsi).

La maggioranza dei pz. dichiara di rivolgersi al Servizio per la presenza di problemi relazionali e familiari (42%) o per difficoltà economiche (39%). L’88% (dato su 26 pz.) ha debiti, ma solo l’8% ha problemi con la Giustizia.

Diagnostica.

All’accoglienza tutti i pz., salvo uno, avevano almeno 5 su 10 criteri DSM per la diagnosi di GAP (media 6,1 criteri) e un VGF di 60 (media su 32 pz.).

Secondo la Classificazione di Blaszczynski (5) erano distinti in:

I. giocatori patologici-non-patologici            15 pz.  (42%)

II. giocatori emotivamente disturbati            15 pz.  (42%)

III. giocatori con correlati biologici               6 pz.    (17%)

Nella nostra casistica, la maggior parte dei pz. (72%) gioca senza associare sostanze ad azione psicoattiva e solo 3 (8%) associano alcolici.

Per quanto riguarda l’associazione del GAP a altri disturbi di Asse I e II (risultati su 38 pz.). :

  • 19 pz. presentavano disturbi di Asse I, Asse II, o Asse I + II,
  • 9 non hanno nessun disturbo,
  • 10 nessuna diagnosi

Il 39% dei pz. era alessitimico (15 pz. su 35 test validi). Per quanto riguarda il PBI, su 38 pz, 32 (84%) presentavano da 1 a tutti gli item alterati e solo 6 (16%) non avevano alcuna alterazione

Esiti :

  • completato                                         8          21%
  • in corso                                              14        37%
  • passato ad altro trattamento          2          5%
  • drop-out                                             14        37%

Dei pazienti presi in carico e trattati negli anni 2007, 2008 e 2009 ( 36 pz.) solo 2 sono rientrati con una nuova richiesta di cura

 

Osservazioni e conclusioni:

In un periodo di circa 3 anni abbiamo seguito 38 pazienti che presentavano all’ingresso una diagnosi di GAP. Di questi, la maggior parte ha completato il trattamento o lo aveva ancora in corso al momento della rilevazione (il 58%).

Un aspetto evidente già dai primi dati è che questi giocatori appartengono a classi economiche poco agiate e che nella maggior parte dei casi giocano alle slot-machine, reperibili facilmente e in luoghi non strettamente deputati al gioco; questo mette in evidenza quanto i giochi, proposti sempre più numerosi e in ambiti poco connotati, riescano a catturare l’interesse di un  pubblico sempre più vasto.

            Molti di questi pazienti avevano contratto debiti senza tuttavia arrivare ad avere problemi penali. L’evidenza di difficoltà economiche ha spesso consentito ai familiari di accorgersi dell’esistenza del problema: la conseguente, inevitabile, crisi dei rapporti, spesso difficili già in epoche precedenti al gioco (dato anamnestico confermato dagli esiti del PBI) può fornire una motivazione alla necessità di un cambiamento e quindi alla cura. Questa osservazione sembra favorire la necessità di coinvolgere nel trattamento, quando possibile, uno o più familiari.

Inoltre la complessità delle problematiche presentate rende indispensabile l’approccio multidisciplinare e il coinvolgimento di altri Servizi che si possano occupare in modo più specifico ad es. della patologia psichiatrica o della situazione debitoria oppure della gestione delle relazioni familiari, indipendentemente dal GAP.

La percentuale molto bassa di rientri, tra i pazienti già trattati, appare essere una conferma dei buoni risultati trattamentali raggiunti e del loro mantenimento nel tempo. Si è osservato che le strategie terapeutiche più efficaci sulla prevenzione delle ricadute, non appaiono essere applicabili a tutti i pazienti; la necessità di ottimizzare l’utilizzo delle risorse disponibili all’interno dei tempi medi previsti per il trattamento (elemento fondamentale per poter garantire i trattamenti al numero più alto possibile di pz), ci spinge a ricercare criteri, da utilizzare nella fase diagnostica, che permettano di  individuare con rapidità i trattamenti realizzabili con il singolo pz e più efficaci per lui.